会計検査院は、11月5日に内閣へ送付した令和7年度決算検査報告で、重い障害のある患者の入院を評価する診療報酬の加算「超重症児（者）入院診療加算」と「準超重症児（者）入院診療加算」について、国民健康保険などの審査の仕組みに不備があると指摘した。加算の対象から外れる脳卒中の後遺症や認知症の患者に、11府県の44医療機関が誤って加算を算定し、元年度から7年度までに6236件、医療費計2億1150万円余りが過大に支払われていた。このうち国の負担額は7458万円余り。各都道府県の国民健康保険団体連合会（国保連合会）が使う審査システムで、この加算がコンピューターによる点検の対象になっていなかった。厚生労働省は8月に通知を出し、点検項目の追加を求めた。
脳卒中の後遺症の患者に誤って加算、6236件
検査院は、厚労本省、東北・近畿・中国四国・九州の4厚生局、10府県、10国保連合会、国民健康保険中央会（国保中央会）で、レセプト（診療報酬明細書）などの資料を調べた。対象は、元年度から7年度までに脳卒中の後遺症や認知症の患者で超重症加算などを算定していた医療費の支払い。関東信越厚生局、千葉県、千葉県の国保連合会からも資料の提出を受けた。
その結果、京都、大阪、福島、滋賀、兵庫、広島、山口、長崎、熊本、鹿児島と千葉の計11府県にある44医療機関で、加算を算定できない患者に誤って算定した請求が6236件あった。市町村や後期高齢者医療広域連合など51の保険者等が、これらの医療費計2億1150万円余りを過大に支払っていた。
検査院は、3年度以降の毎年度の検査報告で、脳卒中の後遺症などの患者に加算を誤って算定した事態を不当事項として載せてきた。そのうち約9割は、国保連合会が審査したレセプトで起きていた。今回はその原因を、国保連合会の審査の仕組みにさかのぼって調べた。検査報告全体の規模は令和7年度決算検査報告、指摘金額1445億円で前年度の2.7倍 中小機構の案件が約6割で伝えた。
加算は小児期からの重い障害を評価、点検の項目に無かった
超重症加算などは、厚生労働大臣が定める「超重症の状態」または「準超重症の状態」にある入院患者について、医療機関が1日ごとに所定の点数を算定する。診療報酬は、診療行為ごとに定めた点数に1点10円を掛けて計算する。
ただし、脳卒中の後遺症や認知症の発症によってこうした状態になった患者は対象から外れる。厚労省は理由について、この加算は出生時、乳幼児期、小児期から重い障害が続いている患者を中心に評価するもので、高齢になってから脳卒中や認知症で重い障害を負った場合とは看護の負担などに差が見込まれるためだと説明している。厚労省はこの除外をより明確にするため、今年3月に算定基準を改正し、医療機関に周知した。
国保連合会の審査は、国保中央会が開発した「国保総合システム」で行う。医療機関から届いた電子レセプトを、国保中央会が設定した項目に沿ってコンピューターが自動で点検し、基準に合わないおそれがあると電子的な付箋を付ける。職員が付箋の内容を確かめて補足し、医師などの委員でつくる審査委員会が医学的な判断を加えて、請求額の減額（査定）や医療機関へのレセプトの返却（返戻）を決める。
付箋が付かないレセプトは、審査委員会の委員が大量のレセプトの中から自ら選び出さない限り審査されない。検査院が6236件を審査した11の国保連合会を調べると、国保中央会が超重症加算などを点検項目にしていなかったため、11連合会のすべてでコンピューターの点検が行われていなかった。審査委員会は、付箋を手がかりにした審査をこの加算について行えない状態だった。
国保中央会は、電子レセプトの傷病名などだけでは、脳卒中などの発症と重い障害の状態との因果関係が分からず、算定してよいかを判別できないため、コンピューターの点検には適さないと判断していたという。検査院はこれに対し、脳卒中の後遺症などが傷病名に記録されたレセプトは、それだけで可否を決められなくても算定に疑いがあるものだとして、付箋を付けて審査委員会に回す方法が効率的だと結論づけた。
支払基金は抽出して1116件を査定、厚労省は8月に通知
会社員らの健康保険のレセプトを審査する社会保険診療報酬支払基金（10月1日から医療情報基盤・診療報酬審査支払機構）は、すでに同じ抽出を行っていた。4年12月から今年3月までに、自らのシステムで超重症加算などを算定したレセプトのうち脳卒中の後遺症などが傷病名に記録されたものを抽出し、審査委員会で審査した結果、1116件を査定し、527件を返戻した。
検査院は、国保連合会が審査の必要なレセプトを抽出できていない事態は適切でないとし、原因は厚労本省の国保中央会と国保連合会への指導が十分でなかったことなどにあるとした。厚労省は指摘を受けて8月に通知を出し、国保中央会には国保総合システムの点検項目を追加して審査が必要なレセプトを抽出できるよう求め、国保連合会には抽出したレセプトを審査委員会で審査するよう指導した。国保中央会は点検項目を追加し、国保連合会は抽出分を審査することにした。この案件は、検査報告の「本院の指摘に基づき当局において改善の処置を講じた事項」に載った。
医療費の不当事項は9億3333万円、加算は2番目
同じ検査報告の不当事項「医療費に係る国の負担が不当」では、16府県の96医療機関、1薬局、1訪問看護事業所の請求について、元年度から7年度までに3万2750件、計9億3333万円余りの医療費が過大に支払われ、国の負担額3億4736万円余りは不要だったとした。検査院は、国民医療費が3年度以降毎年度45兆円を超えていることを踏まえて検査したとしている。医療費の総額の最新の集計は国民医療費、2024年度は48兆8100億円で過去最高 1人当たり39万4300円で取り上げた。
過大に支払われた医療費（診療報酬項目別）（万円）
数値で見る（単位: 万円）
| 項目 | 万円 |
|---|---|
| リハビリ | 42,838 |
| 入院加算 | 24,489 |
| 入院基本料 | 17,061 |
| 在宅医療等 | 8,154 |
| 訪問看護 | 405 |
| 調剤報酬 | 386 |
項目別では、リハビリテーションの4億2837万円余りに次いで、入院基本料等加算が2番目に多かった。12府県の41医療機関が、超重症や準超重症の状態に当たらない患者に超重症加算などを算定し、7245件、2億4489万円余りが過大に支払われた。国の負担額は8844万円余り。検査院は、審査支払機関などの審査点検と、地方厚生局や府県による医療機関への指導が十分でなかったことを原因に挙げた。改善の処置の案件と不当事項の加算の件数は、調べた府県と医療機関の数が異なり、別の集計になっている。
医療機関の誤りが毎年の検査報告に載る一方で、審査の側で止める仕組みは国保と支払基金で異なっていた。国保総合システムの点検項目が加わったことで、国保連合会でも、脳卒中の後遺症などの傷病名が記録されたレセプトは審査委員会の審査に回る。